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江西省本级职工医疗保险门诊特殊慢性病申请需提交的相关材料

( 发布日期:2013-09-05 浏览数: )

  参保人员在申请门诊特殊慢性病待遇资格时,除须出具本年度内三级以上定点医疗机构出具的疾病(诊断)证明书原件、个人填写的《江西省本级职工医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》、本人身份证复印件外,还需按病种提供以下医学证明材料:
  1、恶性肿瘤:(1)病理报告、细胞学阳性检查或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告(CT或MRI);(2)近三年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录;(3)其他与病种相关材料(CT、核磁共振、同位素、内窥镜)。 
审核标准:疾病证明、(1)、(2)
  2、慢性肾功能衰竭(尿毒症期):(1)提供近年来至少两次以上的肾功能检查报告单;(2)近两年的门诊(住院)的腹透或血透治疗;(3)近三年内的诊疗记录;(4)与病种相关的其他检查资料。
审核标准:疾病证明、(1)、(2)
  3、器官移植后抗排斥治疗:(1)器官移植手术记录单和出院小结;(2)本年度连续服用抗排斥药物治疗记录;(3)其他与病种相关的检查化验材料;(4)近三年内的诊疗记录。
审核标准:疾病证明、(1)、(2)
  4、血友病:(1)凝血因子测定异常:Ⅷ因子浓度、Ⅸ因子浓度、Ⅹ因子浓度;(2)凝血象报告提示凝血时间延长、凝血酶源消耗不良;(3)实验室全套:PT、APTT、TT报告;(4)脏器或关节出血(畸变)的相关材料;(5)近三年内连续治疗的就诊记录。
审核标准:疾病证明、(1)(2)加(3)(4)(5)中任一项。
  5、艾滋病:(1)HIV检测阳性报告;(2)近三年内诊疗医疗记录。
审核标准:疾病证明、(1)
  6、系统性红斑狼疮:(1)除皮肤以外的一个或以上脏器受损的相关检查报告单;(2)一次以上抗核型贫血(白细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少)的血象报告;(3)一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告;(4)一次以上抗核抗体阳性报告;(5)近三年内相关免疫学检查报告单;(6)连续的诊疗记录。
审核标准:疾病证明、(1)加(2)(3)(4)中任意两项
  7、再生障碍性贫血:(1)骨髓细胞学检查报告单;(2)一次以上全血细胞减少、网织红细胞<0.01的检查报告单;(3)近三年连续治疗的诊疗记录。
审核标准:疾病证明、(1)、(2)
  8、帕金森氏综合症:(1)有服用多巴胺类药物史;(2)病史两年以上,有相应病历记录;(3)有一次该病的住院记录;(4)排除脑外伤、中风等疾病的检查报告。
审核标准:疾病证明、(1)加(2)(3)的任意一项
   9、精神病:(1)一次以上精神病出院小结;(2)连续一年以上门诊治疗精神病病历;(3)排除其他器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍。
审核标准:精神专科医院出具的疾病证明、(1)或(2)的任意一项
  10、高血压病:(1)两次以上在二级以上(含二级)定点医疗机构门诊和住院病历复印件,病历中须有血压测量记录(收缩压>160mmhg、舒张压>100mmhg);(2)连续治疗高血压的病历记录;(3)近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查(多普勒、CT、磁共振、ECT等);(4)近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查(CT、磁共振等);(5)近五年以内显示肾功能不全的相关检查(肾功能、微量尿蛋白、血糖等);(6)近五年以内显示眼底病变的相关检查(眼底造影或照相);(7)近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查(多普勒、造影等)。
审核标准:疾病证明、(1)、(2)加(3)(4)(5)(6)(7)中任意一项
  11、糖尿病:(1)两次以上血糖化验报告单:空腹血糖>7.0mmol/l、口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/l;(2)近三年内连续使用降糖药或胰岛素的记录;(3)提供肾功能报告单或眼底造影或肌电图或神经检查阳性报告单;(4)血糖化验检查报告单;(5)其他与病种相关材料。
审核标准:疾病证明、(1)、(2)、(3)
  12、慢性病毒性肝炎(肝功能异常)、肝硬化:(1)提供近三年来至少两次以上的肝功能检查报告单;(2)近三年来连续治疗病历记录;(3)病毒性肝炎阳性检查报告;(4)肝硬化影像学检查阳性报告;(5)与病种相关的其他检查资料。
审核标准:疾病证明、(1)、(2)加(3)或(4)
  13、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎:(1)近三年内的肺功能报告单;(2)近三年内的胸片阳性报告单;(3)近三年内的CT阳性报告单;(4)两年以上病程和治疗记录;(5)其他辅助检查:痰检报告、气管激发试验或运动实验阳性,支气管舒张试验阳性。
审核标准:疾病证明、(1)、(2)、(3)
  14、冠心病(冠脉支架术后):(1)冠脉支架置入手术记录单和出院小结;(2)冠状动脉造影检查阳性报告;(3)两次以上心电图ST、T明显缺血性改变,或负荷运动试验阳性;(4)心肌梗死病历记录,心肌坏死标志物检查(TnI、TnT、CK、CKMB);(5)其他辅助检查:核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等。
审核依据:疾病证明、(1)或(2)或(3)(4)两项都具备
  15、脑血管病(脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形):(1)至少一次脑部CT检查报告单(明确显示以上疾病);(2)其他与病种相关材料;(3)近三年内连续治疗的病历记录。
审核标准:疾病证明、(1)
  16、肺结核:(1)结核菌病原性检测阳性报告;(2)近一年内服用抗结核药物记录;(3)近一年内的胸片或CT检查及报告单。
审核标准:疾病证明、(1)、(2)
  17、肾病综合征:(1)尿蛋白阳性,>3.5g/天;(1)血浆白蛋白低于25g/L;(3)血脂高于正常标准;(4)肾功能、双肾超声等其他辅助检查
审核依据:疾病证明、(1)、(2)
  18、心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上:(1)以下检查结果提示心脏病变:心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉照影、心脏超声检查等;(2)近三年来心脏彩超提示心脏舒缩异常,心脏泵出血量减少的阳性报告;(3)一次以上因心功能不全的住院记录;(4)近三年来连续诊疗记录。
审核标准:疾病证明、(1)、(2)
  19、老年痴呆症:(1)脑电图显示慢波明显增多;(2) 脑部CT检查,显示脑室增大及脑沟变宽等异常,或者为全面的脑萎缩;(3)一年以上老年痴呆病史;(4)六个月以上的连续治疗病历或出院小结;(5)通过神经系统检查及脑电图、CT检查排除脑动脉硬化及其他原因引起的痴呆。
审核依据:疾病证明、(3)、(4)、(1)或(2)
  20、慢性房颤:(1)至少两次心电图提示房颤;(2)24小时动态心电图提示房颤;(3)排除甲亢、药物、酒精中毒等因素引起的房颤;(4)近三年来连续诊疗记录。
审核依据:疾病证明、(1)、(2)或(4)
  21、心肌病(原发性):(1)排除风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病和相关心包、心脏疾病;(2)心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大;(3)心电图检测显示心律失常;(4)出现充血性心力衰竭症状;(5)心肌酶谱检查显示心肌受损;(6)其他影像和实验室检查能提示心肌病的;(7)近三年来连续诊疗记录。
审核依据:疾病证明、(1)、(7)、(2)(3)(4)(5)(6)中任意两项

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