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江西省直机关事业单位医疗保险就医指南

( 发布日期:2013-03-01 浏览数: )

  一、 门诊就诊指南:
  (一)、普通门诊:省直单位职工在我院门诊就医时请携社会保障卡至收费处,门诊医疗费用即时从个人账户(医保卡)里结算,卡内余额不足的现金结算。
  (二)、门诊特殊慢性病:39种门诊慢性病费用由统筹基金和单位补充医疗保险基金支付,支付后的剩余金额从参保人员个人账户中支出,个人账户余额不足的,由参保人员现金支付。统筹基金不设起付线。在职职工报销比例80%、退休员报销比例85%支付。并在存在多种慢性病种时实行报销叠加封顶,即按最高病种限额增加50%;单位补充医疗保险对门诊特殊慢性病在职工基本医疗保险报销的基础上,对个人自付部分按正厅95%、副厅93%、处级91%、处级以下90%进行报销,对退休人员在此基础上再增加2%进行报销。各病种最高支付限额详见清单。
  (三)、急诊抢救留观并转入院前的医疗费用由统筹基金按规定支付后,剩余金额从参保人员个人账户中支出,个人账户余额不足的,由参保人员现金支付。
  二、住院就诊指南:
  (一)、住院就诊流程:
  入院:参保人员应持医院开具的入院通知单、本人社会保障卡和居民身份证至收费处办理入院相关手续,并按医院规定缴纳押金,押金不得超过600元。
  住院期间:经治医师应严格按照省医保规定合理用药,合理检查,对超出规定以外的自费和大额费用应告知患者并签允知情同意书,自费药品不得超过药品总费用的15%。
  出院:参保人员出院时,持出院通知单、本人社会保障卡至收费处办理出院结算手续实行即时结算,参保人员只需按规定支付个人应现金负担的费用,个人自付费用可从个人账户(医保卡)中支出,个人账户余额不足的由参保人员现金支付。
  (二)、住院报销比例:

等级 一级定点医院 二级定点医院 三级定点医院 备注
起付线 200元 400元 600元 年度再次住院逐次降低100元,最低不得低于100元。
10万元以下报销比例 98% 95% 90% 统筹基金最高支付限额为10万元。
10万-30万元报销比例 90% 90% 90% 最高支付限额以上的由大病补充医疗保险基金报销。

  (三)、个人自付费用报销比例:符合城镇职工基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的个人自付费用在单位补充医疗保险中支付。

正厅 副厅 处级 处级以下
30万元以下医疗费用个人自付费用报销比例 在职 100% 98% 96% 95%
退休 100% 100% 98% 97%
30万元以上特大医疗费用个人自付费用报销比例  100% 98% 96% 95%

(四)、基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围(简称三个目录)内的药品、诊疗项目和服务设施个人负担比例:

甲类药品、诊疗项目、服务设施 按统筹基金规定比例自付
乙类药品、诊疗项目、服务设施 个人先自付8%再进入统筹按规定比例自付
丙类诊疗项目、材料 个人先自付10%再进入统筹按规定比例自付
三个目录之外的自费项目 不予支付

三、 住院注意事项:
1、参保人员住院时要主动出示社会保障卡,并配合医院检查人卡是否相符,由于社保卡损坏或网络异常等原因无法进行刷卡,应在48小时内补刷卡;
2、医院使用自费药品、诊疗和服务时,必须征得参保人员同意并在知情同意书上签字,如未同意签字参保人员有权拒付相关费用;
3、带药规定:急诊处方一般不得超过3天量,门诊处方量和出院带药量一般在7天内,慢性病最长不超过15天量,禁带注射剂出院,住院期间原则上不允许外购药物;
4、参保人员发生医疗费用无法即时结算时,要妥善保管病历、处方、检查检验报告、出院小结和费用单据等有效票据;
5、参保人员因外伤住院时,必须在住院后两个工作日内将单位出具的排除工伤证明和公安部门出具的排除第三者伤害证明(包括排除车祸证明)报省直机关医保处,否则该费用不予支付。
6、参保人员因病情需要15日内再次入院的,请至收费处填写《江西省本级医疗保险医院内转科或出院15日内再次住院申请表》,并提供出院小结、身份证复印件,报省直机关医保处审核,审核通过的,准予再次住院。
7、以下医疗费用为医疗保险基金不予支付的费用(包括个人账户、统筹基金和大病医疗保险基金、单位补充医疗保险基金):
(1)、在非定点医院和非定点药店发生的(急诊、抢救除外);
(2)、超出《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》范围的;
(3)、应当由第三人负担的;
(4)、应当由公共卫生负担的;
(5)、政策规定的不予支付的其他费用。
四、转院需知:
1、经我院多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症及病情严重而我院无条件(无设备或技术)进行检查治疗的情况下可以申请转诊转院。
2、转诊转院需办理的手续:由我院医生(主治医师以上)提出建议,出具疾病证明书,填写《江西省本级职工医疗保险转诊转院审核表》(一式三份),并附病历摘要和检查结果报告书,经科主任签字,再至我院医保科盖章,并填写《江西省本级职工医疗保险转诊转院证明书》),报省直机关医保处。省直机关医保处将在完成审核并电话通知申请人。
3、特殊情况确需紧急转诊的,在时间上不允许按程序报省直机关医保处审核批准的未办理转诊转院手续的参保人员,可由我院分管领导签署意见后立即转诊,但办理出院后3个工作日内病人或家属必须到省直机关医保处补办转诊手续。
4、对未按规定办理审核手续而自行转诊转院的,或未按要求转诊转院的,报销比例在转诊转院正常报销比例的基础上再降低10个百分点。
五、医保卡实行一人一卡制,仅限本人使用,不得转借、冒用、涂改、伪造。
六、咨询电话:
直属业务处(参保、登记、缴费、变更、医保卡挂失):86658575;
省直机关医保处(待遇审核、政策咨询、定点管理):86653760,86656177;
南昌大学医院医保科:86361806

                                     南昌大学医院医保科

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