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江西省城镇职工基本医疗保险就医指南

( 发布日期:2013-03-01 浏览数: )

  一、 门诊就诊指南:
  (一)、普通门诊:省城镇职工在我院门诊就医时请携社会保障卡至收费处,门诊医疗费用即时从个人账户(医保卡)里结算,卡内余额不足的现金结算。
  (二)、门诊特殊慢性病:省城镇职工在我院定点治疗慢性病,符合《省本级门诊特殊慢性病诊疗范围(试行)》和《省本级门诊特殊慢性病门诊用药范围(试行)》的费用,按相关规定由统筹基金按比例支付,在诊疗范围和用药范围之外的费用,统筹基金不予支付。门诊医师接诊享受慢性病种待遇参保人员时,要首先核实参保人、医保卡和处方本是否相符,确认无误后方可开始相应诊疗。诊疗必须使用病历专用本。在病历上应详细记录用药和诊疗项目,就诊记录应清晰、准确、完整。每次用药量不得超过30天量。慢性病门诊复式处方一式三联;第一联存根,第二联交院方医保办,第三联交费取药。为减轻参保人员的个人负担,为慢性病人治疗时应尽可能在诊疗范围、用药范围内选择。
  (三)、门、急诊抢救留观后需住院的,其住院前所发生的急诊医疗费用并入该次住院费用之中一并结算。
  二、住院就诊指南:
  (一)、住院就诊流程:
  入院:参保人员应持医院开具的入院通知单、本人社会保障卡和居民身份证至收费处办理入院相关手续,并按医院规定缴纳押金。
  住院期间:经治医师应严格按照省医保规定合理用药,合理检查,对超出规定以外的自费和大额费用应告知患者并签允知情同意书。
  出院:参保人员出院时,持出院通知单、本人社会保障卡至收费处办理出院结算手续实行即时结算,参保人员只需按规定支付个人应现金负担的费用,个人自付费用可从个人账户(医保卡)中支出,个人账户余额不足的由参保人员现金支付。
  (二)、住院报销比例:

  等级 一级定点医院 二级定点医院 三级定点医院 备注
起付线 200元 400元 600元 年度再次住院逐次降低100元,最低不得低于100元。
6万元以下报销比例 98% 95% 90% 统筹基金最高支付限额为6万元。
6万-30万元报销比例 90% 90% 90% 最高支付限额以上的由大病补充医疗保险基金报销。

  (三)、基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围(简称三个目录)内的药品、诊疗项目和服务设施个人负担比例:
  甲类药品、诊疗项目、服务设施 全额按基本医疗保险有关规定支付
  乙类药品、诊疗项目、服务设施 个人先自付8%再进入统筹按规定比例自付
  丙类诊疗项目、材料 个人先自付10%再进入统筹按规定比例自付
  三个目录之外的自费项目 不予支付
  三、 住院注意事项:
  1、参保人员住院时要主动出示社会保障卡,并配合医院检查人卡是否相符,由于社保卡损坏或网 络异常等原因无法进行刷卡,应在48小时内补刷卡;无法补刷的先现金垫付,再至医保处进行零星报销。
  2、医院使用自费药品、诊疗和服务时,必须征得参保人员同意并在知情同意书上签字,如未同意签字参保人员有权拒付相关费用;
  3、带药规定:急诊处方一般不得超过3天量,门诊处方量和出院带药量一般在7天内,慢性病最长不超过15天量,禁带注射剂出院,住院期间原则上不允许外购药物;
  4、参保人员因外伤住院的,请先至医保科填写《城镇职工基本医疗保险非第三人原因外伤住院申请表》报省医保管理部门,审核通过后,方能刷卡住院。
  5、参保人员因病情需要15日内再次入院的,请至收费处填写《江西省本级医疗保险医院出院15日内再次住院申请表》,并提供出院小结、身份证复印件,报省直机关医保处审核,审核通过的,准予再次住院。
  6、以下医疗费用为医疗保险基金不予支付的费用(包括个人账户、统筹基金和大病医疗保险基金、单位补充医疗保险基金):
  (1)、在非定点医院和非定点药店发生的(急诊、抢救除外);
  (2)、超出《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》范围的;
  (3)、应当由第三人负担的;
  (4)、应当由公共卫生负担的;
  (5)、政策规定的不予支付的其他费用。
  四、转院需知:
  1、城镇职工基本医疗保险实行双向转诊制度。参保人员需要转诊时,可由下级医疗机构向上级医疗机构逐级转诊转院,病情相对稳定后,应转到下级医疗机构继续治疗。
  2、参保人员因病情需要转诊转院治疗的,由我院医生提出建议,并出具疾病证明书,再到我院医保科办理审批手续,填写《城镇职工基本医疗保险转诊转院审核表》,参保人员或家属持此表到省医保局办理登记手续,同时提供以下材料:
  (1)、我院医疗机构主治医师以上医生转诊转院意见;
  (2) 疾病证明书;
  (3) 经办机构规定的其他材料。
  审核通过的,经办机构定点管理部门对符合转诊转院规定的参保人员予以登记,录入转诊转院资料。
  五、医保卡实行一人一卡制,仅限本人使用,不得转借、冒用、涂改、伪造。
  六、咨询电话:
  直属业务处(参保、登记、缴费、变更、医保卡挂失):86658575;
  南昌大学医院医保科:86361806

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