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大学生申请居民医保特殊病种门诊的有关说明

( 发布日期:2013-03-01 浏览数: )

  根据洪劳险字(2001)18号、洪医改(2001)01号、洪医险字(2004)1号、洪医改(2005)2号、洪府厅发(2009)48号文件精神,现将申报特殊病种门诊的有关事宜作如下说明:
一、可申请的十五种特殊病应提供的相关材料
  1、恶性肿瘤:(1)近三年内的出院小结(2)病理报告、细胞学检查(3)其他与病种相关材料(CT,核磁共振,同位素,内窥镜等) (4)近两年连续治疗的门诊就诊病历
  2、糖尿病合并有心,肾,眼,神经病变之一者:(1)近三年内的出院小结(2)提供每年至少两次以上的化验检查报告单(3)提供排除冠心病的心脏相关检查(如心血管造影,16层CT心血管扫描等)、肾功能报告单,眼底造影或眼底照相检查报告单,肌电图报告(4)其他与病种相关材料(5)近两年连续治疗的门诊就诊病历
  3、脑溢血,脑血栓,脑梗塞:(1)近三年内的出院小结(2)近一年内的CT检查及报告单(3)其他与病种相关材料(4)近两年连续治疗的门诊就诊病历
  4、老年慢性喘息性支气管炎:(1)近三年内的出院小结(2)近一年内的肺功能报告单(3)近一年内的胸片(4)近一年内的嗜酸性粒细胞计数报告单(5)近两年连续治疗的门诊就诊病历
  5、慢性病毒性肝炎:(1)近三年内的出院小结(2)提供近六个月不少于两次的肝功能检查报告单(3)近两年连续治疗的门诊就诊病历
  6、结核病:(1)近三年内的出院小结(2)提供近一年不少于两次的痰检报告(3)近一年的胸片(4)连续治疗的门诊就诊病历
  7、精神病:(1)近三年内的出院小结(2)近两年连续治疗的门诊就诊病历
  8、血友病:(1)近三年内的出院小结(2)实验室全套:PT、APTT、TT报告(3)凝血因子测定:八因子浓度、九因子浓度、十因子浓度(4)脏器或关节出血(畸变)的相关材料(5)近两年连续治疗的门诊就诊病历
  9、艾滋病:(1)近三年内的出院小结(2)省市疾控中心的疾病证明(3)连续治疗的门诊就诊病历
  10、高血压病二期:(1)近三年内的出院小结(2)连续治疗的门诊就诊病历(3)近一年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查(多普勒、CT、磁共振、ECT等)(4)近一年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查(CT、磁共振等)(5)近一年以内显示肾功能不全的相关检查(肾功能、微量尿蛋白、血糖等)(6)近一年以内显示眼底病变的相关检查(眼底造影或照相)(7)近一年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查(多普勒、造影等) 。以上(3)—(7)条有一条以上符合即可申请。
  11、再生障碍性贫血:(1)近三年内的出院小结(2)骨髓细胞学检查报告单(3)骨髓染色体检查报告单(4)近一年以内的血常规、血生化、网织红细胞技术检查报告单(5)近两年连续治疗的门诊就诊病历
  12、系统性红斑狼疮:(1)近三年内的出院小结(2近六个月内的血、尿常规化验单(3)近一年内相关的抗核抗体谱的检查报告单(4)近一年内相关免疫学检查报告单(5)近一年内脏器受损的相关影像学检查报告单(6)连续的诊疗记录
  13、帕金森氏病重症:(1)近三年内的出院小结(2)省级以上医院医务科出具的帕金森氏病重症的疾病证明(3)排除脑外伤、中风等疾病的头部CT  (4)近两年连续治疗的门诊就诊病历
  14、血(腹)透:(1)近三年内的出院小结(2)提供近年来至少两次以上的肾功检查报告单(3)与病种相关的其他检查资料
  15、根据洪医改(2005)2号文件的精神。患恶性肿瘤术后3年以上但达不到申请特殊病种门诊条件者,在一个年度内可到三级医院申请一次相关病情的复查。
  申请方式:可参照申请特殊病种门诊方式,到定点医院申请后由医院医保办报市医疗保险处,经专家审批通过后到指定定点医院进行一次复查。发现复发或转移者,可随时申请特殊病种门诊。
  结算方式:符合条件的参保者,在一个统计年度内,每人次定额500元,个人承担30%,统筹支付70%。
  16、参保患者在所申请医院检查,然后带好发票、相关的检查材料到南昌市医疗保险处医疗科办理审核报销事宜。
  17、特殊病种申报所提供的各种材料必需是由三级医院提供。专科性疾病由三级综合性医院相关科室或专科医院提供。
  二、特殊病种申报相关事宜
  1、参保患者自行选定一家有资质的医保定点医院,并向该院的医保办提供相关材料,医院医保办初审后填写《南昌市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请审核表》,医院有关人员签字、盖章、统一报送市医保处。市医保处不受理个人申请及报送。
  2、申报材料要求:
  申报材料除申请表外,所有材料一式两份,分别装订。原则上提供原件一份,复印件一份。如无原件,复印件必需经医院病案室、医保办分别盖章后方为有效。
  3、异地人员申报特殊病种要求及程序:
  (1)参保患者单位经办人详细填写《南昌市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请审核表》,“医院经治科室意见”一栏不需填写,“医院审核意见”一栏由参保患者的单位负责人签署意见并盖章。
  (2)异地人员申报材料统一由参保患者单位经办人员报送。
  (3)参保患者申请的医院必需是当地医保定点医疗机构。
  4、审核时间安排:
  (1)各定点医疗单位每月1-5号报送申报材料。市医保处在6-15号初审并将不符合条件的材料退回,在27号前完成专家审批认定工作。通过材料在28-31号录入微机,确保参保患者在下月能正常就诊。
  (2)市医保处对特殊病种上半年每月审批一次,下半年考虑到申报人数少,以及十一月份准备第二年度特殊病种的审批工作。暂定审批两次,分别在8月、10月。

                          南昌市医疗保险事业管理处
                         二OO九年四月二十一日

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